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１．被保険者である従業員さんが退職したとき
① 提出先 管轄のハローワーク
② 提出期限 退職日の翌日から１０日以内
③ 添付書類 雇用保険適用事業所台帳
２．ストーリー
① 人事花子さんが、子育てに専念することになり、
令和１０年３月３１日にＨ＆Ｍ綜合事務所株式会社を退職。
３．ポイント
② 雇用保険の資格取得手続きを行った際に、被保険者番号等の情報が
記載された資格喪失届の様式が発行されております。
４．データ
１【個人番号】456789098765
２【被保険者番号】1234-567890-1
入社時に、ハローワークから発行される「資格取得確認通知書（事業主通知用）」に記載されています。
３【事業所番号】1401-000000-0
「雇用保険適用事業所台帳」や「資格取得確認通知書」に記載されております。
４【資格取得年月日】令和３年４月１日 → 令和の「５」ハイフン「０３０４０１」と記入します。
こちらも「資格取得確認通知書」に記載されております。
５【離職等年月日】 令和１０年３月３１日 → 令和の「５」ハイフン「１００３３１」と記入します。
６【喪失原因】今回のように、社員の自己都合の場合は、「２」の「３以外の離職」になります。
従業員さんが「死亡したときは」、「１」の「離職以外の理由」に、会社が「解雇したとき」は、
「３」の「事業主の都合による離職」になります。
７【離職票交付希望】の有無を記入します。希望が有る場合は、「１」を記入します。
８【１週間の所定労働時間】４０時間 離職時点での時間を記入します。
９【補充採用予定の有無】を記入します。予定がない場合は、空欄となります。
１０【新氏名】氏名変更があった場合は、「新氏名」および「フリガナ」を記入してください。
１４～１９欄は、被保険者の方が、外国人の場合のみ記入してください。
２０【被保険者氏名】総務花子
２１【性別】女 ○振りします。
２２ 【生年月日】 平成11年10月30日 年号は、〇振りします。
２３ 【被保険者の住所または居所】東京都大田区蒲田1-1-1
２４ 【事業所名称】 H&M綜合事務所株式会社
２５ 【氏名変更年月日】
マイナンバー導入後、単独での「雇用保険 氏名変更届」が廃止されました。資格喪失届などの申請と同時に、
変更後の氏名を届け出ることになっております。
２６ 【被保険者でなっくなったことの原因】自己都合（具体的に記入します）
【事業主の住所、氏名、電話番号】〒231-0006 神奈川県横浜市中区南仲通3-32-1みなとファンタジアビル3階B室・
H&M綜合事務所株式会社・代表取締役 平川将
法人の場合は、法人の正式名称と、代表者の役職・氏名を記載してください。
令和２年１２月２５日より、雇用保険関係の様式への押印が、原則廃止になっております。 雇用保険被保険者資格喪失届については、押印が不要です。
以上で、「雇用保険 被保険者資格喪失届」の書類は完成です。
